月份: 2018 年 3 月

前言（有關「自體脂肪隆乳」論文的疑問）

2018年我的論文題為「血管間質成分對於自體脂肪隆乳的存活率有幫助嗎？3D雷射掃描的體積研究」(Does Stromal Vascular Fraction Ensure a Higher Survival in Autologous Fat Grafting for Breast Augmentation? A Volumetric Study Using 3-Dimensional Laser Scanning)已經刊登在知名的「美容外科學期刊」(Aesthetic Surgery Journal)，我非常尊敬的學長，杏美皮膚科林長熙院長傳給我幾位醫學先進對這篇論文的疑問，我覺得很有意義，因此撰文回答如下：

下面這段內文是醫學先進提出的疑問（有關「自體脂肪隆乳」論文的疑問）

在與有些醫師討論之後，發現這篇paper有一些操作上的疑慮。

1. 取脂肪的方式：本篇方法使用超音波取脂，但超音波取脂並不適合作為脂肪移植獲取脂肪的方法。超音波取脂會影響脂肪組織內ADSC及脂肪細胞的存活率，尤其對於ADSC的分化再生影響更甚；而脂肪組織分化成熟的脂肪細胞影響較小
2. 文中提及計算SVF中ADSC數量的方法，以P3作為計數的基準，與真正手術當下的SVF中ADSC數量存在差異；另外與脂肪組織的混和，文章中並沒有提到混和的SVF總量與混合方法為何，可能有混合不均勻的疑慮，導致大部分仍然是純粹的脂肪組織
3. 存活率的統計方法：由於每位病患移植的脂肪體積不一，本文中是用總體積的平均做為統計資料，有失公準，應該要用每一位患者移植前後的體積差異(變異數)，來分析是否具統計差異較為恰當
4. 本文並未使用PRP，據了解SVF對脂肪組織的存活有幫助，但對脂肪組織的再生作用較差，但PRP對於脂肪組織的再生有顯著促進作用。本篇文章以體積作為研究目的，而體積包含存活與再生，所以如果採用適合的PRP，以體積作為研究目的時將會有較顯著差異

謝謝您提供的意見，我的答覆如下（有關「自體脂肪隆乳」論文的疑問）：

1. 取脂肪的方式：超音波溶脂適不適合作為自體脂肪移植中抽取脂肪的方式？以及超音波溶脂取出的脂肪純化後的SVF是否影響其中ADSC的活性？其實有許多文獻已經做過探討。Fisher et al (2013) 在研究中認為超音波溶脂取出的脂肪，純化後的SVF所含的viable cells，以及對graft retention的影響，相較於傳統抽脂所純化的SVF 並無差異，在人體和動物實驗中都得到證實。Schafer et al (2013) 在發表的論文中也認為，超音波溶脂可以提供有效的抽取脂肪的方式而不犧牲脂肪的活性，他們的報導和其他報告的發現是一致的。
2. 計算SVF中ADSC數量的方法：本篇論文中為了證實取出的脂肪純化後的SVF中有足夠的 viable cells，以及送到實驗室後有足夠的分化能力，因此計算了SVF中的活細胞數目（含幹細胞），同時也計算了3個passages 之後的幹細胞數目，證實我們加的 SVF是有臨床意義的。同時，為了與其它文獻使用的SVF比較，證實我們添加的SVF中所含的細胞數目是足夠的，我們也對文獻做了回顧，Paik et al ( 2015) 的研究認為，要讓 200 μL的脂肪增加存活率20%，必須至少有1×10⁴ SVF cells，以此計算並堆論，要讓600 mL脂肪增加存回率，必須使用 3×10⁷ SVF cells ( 1×10⁷ for 200 mL, 3×10⁷ for 600 mL)，我們的患者平均移植的脂肪兩邊相加約600 mL，然而，我們的SVF經實驗室計算，平均含有 4.07×10⁸ 細胞，這個數目已經是 3×10⁷ 的十倍以上。加入SVF後的每筒10mL的syringe 都要對打三此以上，脂肪和SVF混合均勻後才打入乳房，所以混合方式並不構成問題，再者，目前亦沒有文獻認為這是一個問題。
   

   

3. 存活率的統計方法：計算脂肪存活率的方式，並非用「總體積的平均做為統計資料」，而是用 3-D laser scanning 掃描每位女性自體脂肪打入前、打入後一週、打入後三個月、六個月、12個月的乳房體積。計算最後存活的體積佔打入體積的比例，這樣才是最準確的「脂肪存活率」。舉例說明，手術前乳房體積是100 mL，打入 300 mL，最後所測量的乳房體積是310 mL，存活率的計算是：(310 -100)/ 300 = 210/300= 0.7 ，存活率是70%。兩組的存活率以統計軟體分析，證實差異性沒有意義，所以這樣得出的結論，其證據力是強的。
4. 使用PRP：我們的自體脂肪全部都有加 PRP，兩組都一樣。PRP對自體脂肪移植隆乳的影響並非本篇論文探討的重點，因此未加以著墨，但是根據已發表的文獻 (Li F et al. 2014)和綜述論文 (Jin R. et al, 2013) 來看，20% (v/v) 和30% (v/v) 的PRP可以增加移植脂肪的存活率，即便以較低濃度的PRP來看，1/5 的比例代表移植600 mL的脂肪若要增加存活率必須加入120 mL 的PRP，PRP的製備必須抽取病人的鮮血，製備的比率是1/10，意即每抽10 mL的血只能製出1 mL的PRP，以自體脂肪移植所需的量來計算，120 mL的PRP必須抽取病人的鮮血達 1200 mL。每個來打自體隆乳的患者必須先大量抽血 1200 mL以上，實務上並不可行。

以上幾點回覆，希望能解答各位先進的疑慮。

參考資料（有關「自體脂肪隆乳」論文的疑問）：

1. Fisher C. Grahovac TL, Schafer ME, et al. Comparison of harvest and processing techniques for fat grafting and adipose stem cell isolation. Plast Reconstr Surg. 2013;132(2):351-361.
2. Schafer ME, Hicok KC, Mills DC, Cohen SR, Chao JJ. Acute adipocyte viability after third-generation ultrasound-assisted liposuction. Aesthet Surg J. 2013;33(5):698-704.
3. Paik KJ, Zielins ER, Atashroo DA, et al. Studies in fat grafting: part V. Cell-assisted lipotransfer to enhance fat graft retention is dose dependent. Plast Reconstr Surg. 2015;136(1):67-75.
4. Li F, Guo W, Li K, et al. Improved fat graft survival by different volume fractions of platelet-rich plasma and adipose-derived stem cells. Aesthet Surg J. 2015 Mar;35(3):319-33.
5. Rong Jin, Lu Zhang, and Yu-Guang Zhang. Does platelet-rich plasma enhance the survival of grafted fat? An update review. Int J Clin Exp Med. 2013; 6(4): 252–258.

丹麥「哥本哈根大學醫院」整型外科教授來函 Copenhagen University Hospital, Denmark

丹麥「哥本哈根大學醫院」整型外科教授來函，請求「自體脂肪隆乳」的統計資料

親愛的邱醫師，

發表在美國美容外科醫學期刊的論文「乳房假體取出後的自體脂肪隆乳」

我們將引用您之前發表的論文「乳房假體取出後的自體脂肪隆乳」，做為我們的統合分析綜述論文的研究資料。

我們希望將您論文中B組患者的資料列入我們的研究，然而，您「乳房假體取出後的自體脂肪隆乳」論文中說，這組病人包括乳癌手術後的病人，還有乳房不對稱的人接受自體隆乳手術的資料。

希望您提供自體脂肪隆乳患者的統計資料

如果可能，是否可以提供那些單純只為乳房增大而做的隆乳手術的患者的資料？如果您有自體豐胸的原始資料，您可以寄給我們，我們會自行擷取需要的部分，這些資料只會用在這一次的研究。

期待能得到您的回覆

我們有附件一個 excel 檔案，讓您看我們如何組織資料，如果您願意為我們填入對應的資料那當然更好。

我們非常期待能有您的消息，如果您有任何疑問，請不要猶豫寫信給我們。

最好的祝福。

原文照登

邱醫師回函：

Dear all,

The indications for autologous fat grafting to the breasts included correction of congenital asymmetry, augmentation of the breast after surgical removal of breast cancer, and cosmetic augmentation. The ratio at the time of the study was 12 %, 1% and 87 % respectively, meaning that the total number of the cases for purely cosmetic augmentation was 326 x 87% = 284.

Some patients underwent 2nd session of treatment. A small number of these patients underwent 3rd session of treatment. The mean session of treatment was 1.3.

For those who underwent 3 sessions of augmentation the number of breasts operated was accumulated up to 6 breasts for one patient, explaining why the number of breasts exceeded the number of patient so much. No patient underwent 4th session of fat grafting, therefore, the mean volume of session 4 was empty.

Total injected volume equals [mean volume per session] x [mean number of session] if there is no misunderstanding. The complication rate for these patients was 6.7 % (19 cases in 284 patients) including 2 fat necrosis, 2 postoperative infection, and 15 indurations found.

When the study was conducted, only the data after 1st session of treatment was included. The change in breast size and follow-up time were analyzed for the 1st treatment resulting in a longer follow-up time as compared with the the follow-up time starting from the last treatment.

Collectively, these data were for the patients underwent cosmetic breast augmentation with fat grafting. They did not have previous breast surgeries or other therapeutic procedures of the breasts. In our experience, patients who underwent implant removal before fat grafting to the breasts had significantly higher postoperative complication rates.

If I can be of any more help, please feel free to contact me again.

Best regards.

Dr. Chiu